院内感染対策指針

社会医療法人真美会　大阪旭こども病院　院内感染防止対策委員会

第1条 院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

第2条 院内感染防止対策委員会の設置及び運営・管理

（1）院内感染防止対策委員会（以下、「対策委員会」という）は院長と看護部長、薬剤科、臨床検査科、及び事務部の責任者、感染対策に関し相当の経験を有する医師等の職員から構成されおり、原則として毎月１回の定例会議を行い、院内感染対策を行う。緊急時は、臨時会議を開催する。

（2）対策委員会は、次の内容の協議・推進を行う。

① 院内感染防止対策の推進に関すること

② 院内感染防止対策（多剤耐性菌感染防止対策）の整備及び感染症レポートに関すること

③ 院内感染対策指針、院内感染防止マニュアルに関すること

④ 感染防止に関する職員の教育研修に関すること

⑤ アウトブレイク発生時の対応に関すること

⑥ 院内ラウンドに関すること

（3）委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。

（4）委員はその職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

（5）下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、①は直ちに、②は７日以内にその者の年齢、性別、その他厚生労働省令で定める事項を、保健所長を通じて都道府県知事へ届出る。

① 厚生労働省令で定める一類～四類感染症の患者、五類感染症で直ちに報告を必要とする感染症の患者、指定感染症の患者、新感染症にかかっていると疑われる者（これらの感染症の無症状病原体保有者を含む）

② 厚生労働省令で定める五類感染症の患者（無症状病原体保有者を含む）

（6）感染対策チームinfection control team（ICT）について

① 院長が適任と判断した専任の院内感染管理者を中心に組織する。週に1回程度の定期的に全病棟のラウンドを行って、現場の感染に関する介入、現場の教育／啓発、アウトブレイクあるいは異常発生の特定と制圧、その他にあたる。

②院長直属のチームとし、感染対策に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。またICTは、重要事項を定期的に院長に報告する義務を有する。

第3条 職員研修

（1）院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。

（2）職員研修は、年2回以上開催する。また、必要に応じて随時開催する。

（3）研修会は全職員が参加できるように配慮する。　　

（4）職員は研修会の参加義務を負うものとする。

（5）研修の開催結果及び参加実績を記録・保存する。

第4条 院内感染発生時の対応

（1）院内感染の防止と発生時に早期介入を行うため、当院、臨床検査科と連携し「感染症レポート（ラボニュース）」を週1回程度作成、朝礼等でスタッフへの情報供給を図るとともに、院内感染防止対策委員会で再確認等して活用する。ラボニュースは当院ホームページ等に掲載し情報提供を行う。

（2）院内感染発生時は、その状況及び患者への対応等を院長に報告する。対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。

第5条 院内感染防止マニュアル

　　 院内感染防止マニュアルに沿って、手洗いの徹底など感染対策に常に努める。

第6条 患者への情報提供と説明

（1）本指針は、患者または家族が閲覧できるようにする。

（2）疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

（3）本指針は、病院ホームページにおいて一般に公開する。

第7条 ネットワークの構築

（1）他施設との情報交換、地域保健所、旭区保健福祉センターおよび地域医療機関との連携を行う。

大阪市東部感染症防止対策カンファレンス（年4 回）
大阪市感染対策支援ネットワーク会議

（附則）この指針は平成22 年1 月1 日より施行する
（附則）平成25 年4 月1 日一部改正
（附則）平成29 年4 月1 日一部改正
（附則）令和2 年2 月1 日一部改正
（附則）令和3 年4 月1 日一部改正
（附則）令和3 年10 月31 日一部改正
（附則）令和4 年12 月9 日一部改正